網站主辦者名稱

網站類型

□單位    □個人

網站域名

網站備案信息核驗內容：（接入服務單位填寫）

一、主體信息核驗內容：

核驗網站主辦者、網站負責人證件資質（網站類型為“個人”時只需核驗個人證件資質，請在核驗的對應證件下打“√”）

單位證件資質： □組織機構代碼證書    □工商營業執照    □事業法人證書    □社團法人證書    □軍隊代號    □其他

個人證件資質： □身份證              □戶口簿          □軍官證          □港澳臺胞證      □護照        □其他

網站主辦者、網站負責人證件號碼報備信息是否正確                                            □是   □否

是否留存網站主辦者、網站負責人證件復印件                                                  □是   □否

是否當面采集并留存網站負責人照片                                                          □是   □否

二、聯系方式核驗內容：

網站負責人手機號碼報備信息是否正確                                                        □是   □否

網站負責人座機號碼報備信息是否正確（網站類型為“個人”時選填）                                     □是   □否

網站負責人電子郵箱報備信息是否正確                                                        □是   □否

網站負責人通信地址報備信息是否正確                                                        □是   □否

三、網站信息核驗內容：

網站名稱報備信息是否規范           □是   □否

域名報備信息是否正確                 □是   □否

網站服務內容/項目報備信息是否正確                                                         □是   □否

是否有前置審批或專項審批文件（如有前置審批或專項審批文件，請在核驗文件內容的對應類別下打“√”）      □是   □否

□新聞    □出版    □教育    □醫療保健    □藥品和醫療器械    □文化    □廣播電視節目    □電子公告服務    □其他

四、接入信息報備內容：

本單位是否正確報備接入信息（包括“接入服務提供者名稱”、“接入方式”、“服務器放置地點”、“網站IP地址”）   □是   □否

五、是否留存網站備案信息書面文檔                                                □是   □否

網站備案信息核驗承諾：（接入服務單位、網站主辦者簽署）

本單位（接入服務單位）已仔細閱讀“《網站備案信息真實性核驗單》填寫說明”，對說明內容已全部知曉并充分了解，愿意遵守全部內容。承諾已對《網站備案信息真實性核驗單》“網站備案信息核驗內容”中包含的網站主辦者提交主體信息、聯系方式、網站信息，本單位報備的接入信息進行逐項核驗；不為未取得許可或未履行備案的網站提供接入等服務；承諾以上核驗記錄真實有效。如違反上述規定，愿意承擔相應處罰。

核驗人簽字：                          單位蓋章（接入服務單位）：

     日      期：       年    月    日

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本人承諾：

網站負責人簽字：
日      期：       年    月    日